Кома – это состояние глубокой потери сознания, при котором человек не реагирует на внешние раздражители и может потерять рефлексы. Для родственников лежачего онкобольного, впервые столкнувшихся с этим, тема комы кажется пугающей. Давайте разберемся простым и понятным языком, какие бывают стадии комы (от лёгкой до глубокой), как они проявляются у лежачих больных с онкологией, что делать ухаживающим и когда нужно срочно вызывать врача. Также обсудим общие рекомендации по уходу с акцентом на психологическую и паллиативную поддержку.
Что такое кома?
Кома – это жизнеугрожающее бессознательное состояние, граничащее между жизнью и смертью. В коме пациент лежит без сознания с закрытыми глазами, не реагирует на звук, прикосновения или боль, утрачен контакт с окружающими. Это не просто глубокий сон – разбудить человека в коме невозможно. В организме при коме замедляются или нарушаются важные функции: дыхание становится редким или прерывистым, рефлексы (например, реакция зрачков на свет) угасают, может меняться пульс и давление. Если кома углубляется, без медицинской помощи она может привести к остановке дыхания и сердца.
Коме часто предшествует предкоматозное состояние – сильная сонливость, спутанность сознания (человек плохо ориентируется, очень слабый). Это предупреждающий этап, когда больной еще может реагировать, но уже заметно, что сознание нарушено. Дальше, по мере углубления угнетения мозга, развивается собственно коматозное состояние разной степени глубины.
Стадии комы: от лёгкой до глубокой
Врачи выделяют несколько стадий (степеней) комы – от более лёгкой (поверхностной) до очень глубокой (терминальной). Ниже перечислены основные стадии комы и их характеристики:
- Лёгкая кома (I степень) – поверхностная кома. Пациент находится без сознания, но частично сохраняются рефлексы и некоторые реакции. Например, могут наблюдаться спонтанные движения конечностей, сохраняясь слабые попытки отдернуть руку при боли. Мимика лица ещё возможна (например, гримаса боли), реакция зрачков на свет обычно снижена, но не потеряна полностью. Дыхание и сердцебиение относительно сохранны. Такое состояние похоже на очень глубокий ступор: человек выглядит спящим и крайне трудно разбудить, но самые простые рефлекторные реакции ещё есть.
- Умеренная (глубокая) кома (II степень) – более выраженное угнетение. Контакта нет вообще, больной не открывает глаза и не реагирует ни на голос, ни на слабые болевые стимулы. Возможны редкие несознательные движения, но защитные реакции угасают – например, при болевом раздражении человек уже не пытается отдёрнуть руку. Дыхание может становиться нерегулярным, поверхностным. Глотательный рефлекс нарушен, из-за чего есть риск захлебнуться слюной или рвотой. Мышечный тонус снижен. На этом этапе нужно особенно внимательно следить за дыханием и позицией больного, чтобы не было западания языка или попадания содержимого желудка в дыхательные пути.
- Глубокая кома (III степень) – состояние полной утраты сознания и рефлексов. Больной никак не реагирует даже на сильную боль (полная арефлексия), зрачки зачастую широкие и не реагируют на свет. Тонус мышц резко снижен (так называемая атония). Самостоятельное дыхание нарушено – оно может быть редким, судорожным или прекращается; часто требуется подключение к аппарату ИВЛ для поддержания дыхания. Артериальное давление падает, сердечный ритм может быть нарушен. Без экстренной медицинской помощи глубокая кома переходит в терминальную стадию и завершается смертью пациента.
- Терминальная (zapредельная) кома (IV степень) – крайне тяжелая, “запредельная” кома, при которой отсутствуют все признаки деятельности нервной системы. Нет никаких рефлексов, самостоятельное дыхание отсутствует, пациент подключён к аппаратам жизнеобеспечения (ИВЛ, препараты для поддержания давления). Это состояние фактически граничит с биологической смертью мозга. Прогноз при коме IV крайне неблагоприятный: как правило, она завершается летальным исходом.
Важно понимать, что такая классификация нужна врачам для оценки тяжести состояния. В домашних условиях точно определить степень комы нелегко, да это и не требуется от родственников. Достаточно распознать сам факт, что человек не приходит в сознание, и немедленно сообщить об этом медикам.
Проявления комы у лежачих онкобольных
У лежачих больных с онкологией кома обычно развивается на поздних этапах болезни или вследствие осложнений. Это может произойти постепенно (например, на фоне опухолевой интоксикации или распространения опухоли в мозг) либо внезапно (например, кровоизлияние в мозг из метастаза, тяжелая метаболическая нарушенность). Кома при раке часто свидетельствует о крайне тяжёлом состоянии пациента и приближении конца жизни, хотя бывают и обратимые случаи (когда удаётся устранить причину, например, снять отёк мозга или поправить химический баланс крови).
Как распознать, что лежачий онкобольной впадает в кому? Обратите внимание на следующие признаки:
- Повышенная сонливость и “уход в себя”: Больной всё больше времени проводит во сне, с трудом просыпается. Сначала может наблюдаться просто угнетение сознания (спутанность, ступорозное состояние), затем периоды бодрствования исчезают – человек не открывает глаза, не откликается на обращение. Родные замечают, что пациент как бы спит всё время и не реагирует даже когда его пытаются разбудить.
- Отсутствие реакции на боль и прикосновения: Попробуйте слегка ущипнуть или надавить на ноготь – при коме реакции не будет вовсе или она очень слабая (например, гримаса боли возможна при лёгкой коме, но отсутствует при глубокой). В коме больной не реагирует на перестилание постели, уколы и другие процедуры, тогда как ранее тяжелобольной мог выказывать дискомфорт.
- Изменение дыхания: Дыхание может стать редким, неритмичным или шумным. У умирающих пациентов в коме часто появляется характерное редкое “прерывистое” дыхание с паузами (его называют дыхание Чейна-Стокса или терминальное дыхание). Может быть слышен хрип или бульканье при дыхании – это скопилась слизь, и больной не в состоянии откашляться. Примечание: шумное хриплое дыхание обычно выглядит страшно для окружающих, но сам пациент без сознания, вероятно, не страдает от этого звука. Родным важно сохранять спокойствие и по возможности помочь облегчить дыхание технически (об этом – ниже).
- Невозможность глотать: Если у лежачего больного нарушено глотание и он не реагирует на попытку дать воду или пищу (не глотает, может поперхнуться), нельзя ничего вводить через рот. Потеря глотательного рефлекса – признак глубокого угнетения сознания. В такой ситуации питание осуществляется только парентерально (через капельницы) или через зонд при участии медиков.
- Угасание рефлексов: В домашних условиях заметить это сложно, но косвенно можно видеть, что глаза больного часто полуоткрыты и зрачки расширены, на яркий свет не сужаются. Нет реакции зрачка – тревожный признак глубокой комы. Также отсутствуют кашлевой и рвотный рефлексы: если в горле скапливается мокрота, пациент не кашляет. Тело становится очень расслабленным, возможен непроизвольный стул и мочеиспускание, поскольку сфинктеры тоже не контролируются.
У онкологических больных, особенно в терминальной стадии рака, коматозное состояние может длиться от нескольких часов до нескольких дней перед наступлением смерти. Большинство умирающих людей уходят из жизни именно в коме, тихо и спокойно, так и не приходя в сознание в свои последние часы. Зная это, родные могут быть морально подготовлены: если близкий впал в глубокую кому и врачи подтверждают, что состояние неизлечимо, вероятно, впереди последний этап пути.
Однако не всегда кома означает неминуемую смерть в ближайший час. Иногда пациенты в коме могут жить довольно долго при поддерживающем уходе. Есть случаи, когда возвращались к сознанию даже спустя дни и недели комы. Поэтому ухаживать за лежачим онкобольным в коме нужно тщательно, продолжая надеяться на лучшее, но также будучи готовым к любому исходу.
Что делать ухаживающим и когда вызывать врача
Первое и главное правило: если ваш подопечный перестал отвечать на речь, боль, не просыпается – срочно вызывайте врача! Кома – не то состояние, с которым можно справиться своими силами дома. Необходимо, чтобы медики оценили ситуацию. Возможно, больного потребуется госпитализировать в реанимацию, особенно если есть шанс вывести из комы (например, при нейрохирургических проблемах, отеке мозга, интоксикации – в стационаре могут провести лечение). Даже если речь о паллиативном, неизлечимом пациенте, врач нужен хотя бы для того, чтобы помочь облегчить симптомы и принять правильные меры ухода.
Когда нужно немедленно звонить в скорую или врачу:
- Больной внезапно потерял сознание (например, на ваших глазах перестал реагировать) или вы заподозрили, что это кома.
- Резко нарушилось дыхание – стало очень редким, шумным, появилось удушье, либо дыхание остановилось.
- Наблюдаются судороги (приступ) на фоне бессознательного состояния.
- У пациента очень низкое или наоборот резко выросшее давление, редкий пульс, холодные конечности – эти признаки вместе с отсутствием сознания угрожают жизнью.
- Если у коматозного больного начало рвотить, есть риск захлебнуться рвотными массами (это экстренная ситуация: нужно быстро повернуть голову больного набок и очистить рот, одновременно вызвав скорую).
При вызове скорой подробно опишите состояние (что он онкобольной, лежачий, какие симптомы комы вы заметили). До приезда врачей следуйте правилам первой помощи при коме:
- Обеспечьте проходимость дыхательных путей: уложите человека на бок либо поверните голову набок. Это нужно, чтобы язык не запал и чтобы слюна или рвота не попали в трахею. Очистите рот от слизи, выньте съемные зубные протезы, если они есть.
- Следите за дыханием: если оно остановилось, начинайте реанимацию (искусственное дыхание и непрямой массаж сердца), вызвав параллельно скорую. Однако учтите, что в терминальной стадии рака реанимация может быть неэффективна – этот вопрос желательно заранее обсудить с врачами (наличие ДНР – запрета на реанимацию в конце жизни).
- Не давайте никаких лекарств или еды через рот. Без сознания человек может захлебнуться. Лекарственные препараты в такой ситуации вводятся только медиками (инъекции, капельницы). Исключение – если врач заранее обучил вас каким-то действиям (например, введение препарата от судорог в щеку или под язык), но самодеятельность недопустима.
Если пациент в коме находится дома под наблюдением паллиативной службы, все шаги ухаживающий предпринимает в контакте с патронажным врачом или медсестрой. Не оставайтесь один на один с комой: обязательно привлечьте специалистов. В Москве и Московской области можно бесплатно получить поддержку выездной паллиативной службы – они помогут с уходом на дому, обучат необходимым навыкам и будут приезжать для контроля состояния. Уточните у лечащего врача, как оформить патронаж на дому. Также в Москве работает круглосуточная горячая линия паллиативной помощи 8-800-700-84-36, где консультируют по уходу за тяжелобольными.
Общие рекомендации по уходу в коме
Когда онкобольной впал в кому, уход за ним требуется ещё более тщательный. Основные задачи – поддерживать жизненные функции максимально долго и обеспечить комфорт, предотвратить осложнения (пролежни, контрактуры, инфекции). Вот несколько важных рекомендаций по уходу:
- Профилактика пролежней и контрактур. Больной в коме неподвижен, поэтому крайне высок риск пролежней. Каждые 2–3 часа аккуратно меняйте положение тела: поворачивайте на бок, подкладывайте мягкие валики. Рекомендуется использовать противопролежневый матрас – он автоматически изменяет точки давления на тело и снижает риск пролежней. Важно: специальные медицинские изделия (например, противопролежневые матрасы) применяйте только посоветовавшись с врачом, чтобы учесть все противопоказания. Также делайте лёгкий массаж кожи в местах давления, обрабатывайте кожу защитными средствами от пролежней (кремы, мази). Чтобы избежать контрактур (окоченения суставов), проводите пассивную гимнастику: осторожно сгибайте и разгибайте руки-ноги пациента ежедневно.
- Гигиена и уход за телом. Несмотря на бессознательное состояние, больной чувствует дискомфорт от грязной кожи или мокрой постели. Ежедневно проводите туалет кожи: протирайте тело тёплой водой с мягким моющим средством, особое внимание — складкам кожи, интимной гигиене. Меняйте подгузники своевременно (как минимум каждые 3–4 часа или по мере загрязнения). Следите за чистотой рта: у коматозных пациентов пересыхает слизистая, может быть неприятный запах. Протирайте губы и полость рта увлажнёнными губками, можно использовать глицериновые тампоны для полости рта. Глаза, если они приоткрыты, нужно защищать от пересыхания – закрывать веками (пальцем проводить по верхнему веку, чтобы закрыть глаз) и закапывать увлажняющие капли по рекомендации врача.
- Питание и гидратация. В глубокой коме самостоятельно есть и пить человек не может. Вопрос питания решается врачами: возможно введение питательных растворов через капельницу (вена) или установка назогастрального зонда для кормления специальными смесями. Самостоятельно ничего через зонд вводить не следует без обучения. Если кормление прекращено (на терминальной стадии часто так бывает, организм уже не усваивает пищу), можно только поддерживать влажность губ и рта, чтобы облегчить состояние. Уходящие пациенты обычно не испытывают чувства голода, это естественная часть процесса умирания.
- Облегчение дыхания. Как упоминалось, у лежачего пациента в коме могут скапливаться слизь и мокрота, затрудняя дыхание. Чтобы помочь: держите голову немного приподнятой (наклоняя набок), регулярно очищайте рот и нос от слизи при помощи мягкой груши или отсоса (если врач научил вас пользоваться отсосом). Можно применять кислородный концентратор или кислородную подушку, если есть рекомендации врача: дополнительный кислород улучшит самочувствие тканей. Также следите за температурой в комнате – прохладный свежий воздух (но не холодный) облегчает дыхание. Важно: использование кислородной аппаратуры дома должно происходить после инструктажа медиками, соблюдайте технику безопасности и консультируйтесь с врачом.
- Контроль боли и симптомов. Онкологический больной даже в коме может испытывать боль или другие страдания (например, одышку, судороги). Врач должен назначить паллиативную терапию – препараты, снимающие боль, успокаивающие дыхание, устраняющие судорожную готовность. Задача ухаживающего – вовремя давать эти препараты (или обеспечивать инфузию) согласно назначению. Признаки того, что боль есть даже без сознания, – гримасы, стонущие выдохи, учащение сердцебиения или дыхания. Сообщайте врачу о любых таких проявлениях, чтобы скорректировать обезболивание. Паллиативная помощь в Москве и МО сейчас доступна на дому бесплатно – специальные выездные бригады могут привозить нужные лекарства (в том числе наркотические анальгетики для облегчения боли) и консультировать по их применению.
- Психологическая поддержка и присутствие. Очень важно продолжать относиться к пациенту в коме как к чувствующему человеку. Научные данные показывают, что в коматозном состоянии слух может частично сохраняться. Говорите с больным, держите за руку, рассказывайте, что происходит, выражайте свою любовь и поддержу. Возможно, ваш близкий вас слышит на каком-то уровне и ему это важно. Создайте спокойную, тёплую атмосферу в палате: приглушённый свет, тишина или тихая приятная музыка, отсутствие резких шумов. Находясь рядом, вы обеспечиваете не только физический, но и эмоциональный уход. Кроме того, позаботьтесь о себе: отдыхайте, привлекайте помощников (родственников, сиделку) сменять вас, потому что уход за лежачим тяжёлобольным – морально и физически непростое дело. Не стесняйтесь обращаться за психологической помощью – в Москве есть службы поддержки для родственников онкобольных, группы взаимопомощи, волонтёры. Помните, что вы делаете всё возможное, и не вините себя ни в чём.
В заключение: кома у лежачего онкобольного – страшное на вид состояние, но зная этапы его развития и основы ухода, вы сможете более уверенно помочь близкому. Будьте бдительны к изменениям в состоянии пациента, не бойтесь лишний раз спросить врача или вызвать скорую, если что-то настораживает. Одновременно старайтесь сохранять спокойствие и дарить своему близкому заботу и любовь. Даже если надежды на выздоровление уже нет, ваша поддержка делает уход из жизни максимально комфортным и безболезненным. Воспользуйтесь помощью паллиативных служб Москвы и Московской области – вам не нужно оставаться один на один с бедой, профессионалы подставят плечо.
Есть противопоказания. Перед применением конкретных медицинских изделий и процедур по уходу необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.